Anesteziologija i reanimatologija

-skriptaby A&ED

Sadraj
1. OPA ANESTEZIJA .................................................................................................................... 2 2. POSEBNOSTI DJEJE ANESTEZIJE....................................................................................... 11 3. REGIONALNA ANESTEZIJA................................................................................................... 13 4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA................................. 19 5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEENJE ....................................................................................... 22 6. MEHANIKA POTPORA PLUNOJ FUNKCIJI..................................................................... 27 7. LIJEKOVI POTPORE SRANOJ FUNKCIJI ........................................................................... 30 8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBRENOM BOLEU............................. 36 9. SUVREMENI PRISTUP LIJEENJU BOLI.............................................................................. 37 10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA......................................................... 45

1. OPA ANESTEZIJA
Zadaci ope anestezije su: 1. osiguranje gubitka svijesti 2. blokada hemodinamskog autonomnog odgovora 3. blokada neurohumoralnog i metabolikog odgovora na stres kirurke ozljede Anestezija opa regionalna inhalacijska intravenska

1.1 INTRAVENSKA ANESTEZIJA

Intravenski anestetici najee slue za uvoenje u anesteziju, pri emu su ugodniji i bri od inhalacijskih. Mogu se rabiti i za odravanje anestezije, samostalno ili u kombinaciji. Doza moe biti jednokratna, ponavljana ili u kontinuiranoj infuziji. Idealni i.v. anestetik: - brz nastup djelovanja - visoka liposolubilnost - brza eliminacija ili metabolizam - analgezija u subanestitikim koncentracijama - minimalan broj nuspojava Mogue nuspojave - kardiovaskularna i/ili respiracijska depresija - ekscitacijske pojave (kaalj, tucanje, nehotini pokreti) - povraanje - bol pri injiciranju - toksinost - oslobaanje histamina

TOTALNA INTRAVENSKA ANESTEZIJA TIVA sva i.v. sredstva za postizanje i odravanje ope anestezije. Sedativno-hipnotika sredstva gubitak svijesti i anestezija Analgetici spreavanje refleksnog odgovora na kirurki podraaj Nedepolarizirajui miini relaksansi miina relaksacija Prednosti u odnosu na inhalacijsku anesteziju: - neovisno doziranje komponenti prema potrebi - nema rizika poput hipertermije, hepatitisa i depresije kotane sri - manje zagaenje okolia - kontinuirana infuzija spram rasprivaa za inhalacijske anestetike TIOPENTAL barbiturati se primjenjuju za indukciju anestezije i terapiju povienog ICP-a uvod u anesteziju: 5 mg/kg (2-7 mg/kg i.v.), 15-20 sekundi povrat svijesti: 5-10 minuta, potpuna eliminacija: jetra i bubrezi, 24 h hipotenzija (vazodilatacija i depresija srca) smanjena osjetljivost respiracijskog centra na CO2 apneja i depresija disanja antikonvulziv, smanjuje ICP moe dovesti do indukcije jetrenih mikrosomalnih enzima ubrzava proizvodnju hema mogua akutna porfirija u osjetljivih bolesnika 2

PROPOFOL razliit od svih ostalih i.v. sedativa i hipnotika supstituirani isopropilfenol daje se 1%-tna emulzija u vodenoj otopini sojina ulja glicerola i lecitina uvod u anesteziju: 2 mg/kg (1,5-2,5 mg/kg i.v.), brz povrat svijesti: 5-7 minuta idealan za jednodnevnu kirurgiju najmanja uestalost postoperacijske munine i povraanja primjena u TIVA: doza odravanja je 0,1-0,3 mg/kg/min, odnosno 6-12 mg/kg/h, a obino uz kratkodjelujui opioid analgetik vazodilatator (blokada 1 receptora), moe izazvati hipotenziju smanjuje osjetljivost respiracijskog centra na CO2 smanjuje cerebralni metabolizam i ICP, antiepileptik, snizuje intraokularni tlak, bronhodilatator, depresor simpatikog sustava (bradikardija!), miini relaksans ne utjee negativno na jetru i bubrege esta anafilaktika reakcija (fenolska jezgra, diisopropilski radikal)

ETOMIDAT karboksilirani spoj s imidazolskim prstenom niski pH topljiv u vodi, fizioloki pH liposolubilan inhibitor GABA-e tvorniki pripravak je kiseo bol na mjestu injiciranja i venska iritacija uvod u anesteziju: 0,2-0,4 mg/kg i.v., brz (1 min) povrat svijesti: 4-8 minuta vee se za albumin, hidrolizira u jetri iplazmi, a izluuje se urinom ne oslobaa histamin dobar je za krae zahvate i uvod u anesteziju kod pacijenata s alergijskom dijatezom kardiovaskularna stabilnost doza od 0,3 mg/kg i.v. nakon toga manje promjene vazodilatator manje deprimira respiratorni centar, a moe i stimulirati ventilaciju smanjuje ICP moe aktivirati konvulzivna arita, ali moe djelovati i antikonvulzivno mioklonizmi pri indukciji (umanjuju se fentanilom ili benzodijazepinom) inhibitor je pretvorbe kolesterola u kortizol

KETAMIN fenciklidinski derivat disocijativna anestezija (disocijacija talamusa i limbikog sustava, slino katalepsiji) ne djeluje putem GABA-receptora, nego antagonizira ekscitatorne NMDAreceptore, a djeluje i na opioidne receptore te silazne inhibitorne monaminergike puteve prijenosa boli izaziva antikolinergike simptome (muskarinski receptori) moe se davati i.m. i i.v. uvod u anesteziju: 1-2 mg/kg i.v., 4-8 mg/kg i.m., brz (30-60 s i.v., 2-4 min i.m.) povrat svijesti: 10-20 minuta u mozgu ostvaruje koncentracije 4-5 puta vee od plazmatske 3

metabolizira se u jetri, ali prvo u aktivni metabolit, koji se zatim konjugira i izluuje urinom ve u subanestetikim dozama izaziva analgeziju stimulira kardiovaskularni sustav, podie sustavni i pluni tlak, minutni volumen i frekvenciju srca (to se moe sprijeiti benzodijazepinima ili inhalacijskim anestetikom) depresija respiracije je minimalna, a laringealni refleksi su bolje ouvani bronhodilatator poveava sekreciju slinovnica i mukoznih lijezda ne izaziva oslobaanje histamina cerebralni je vazodilatator pa moe povisiti ICP kod pacijenata koji uzimaju aminofilin moe uzrokovati konvulzije

MIDAZOLAM imidazobenzodijazepin topiv u vodi pri pH < 4, a topiv u mastima pri pH > 4 djeluje preko GABA-receptora obino se koristi kao premedikacija (p.o. 0,5 mg/kg, i.m. 0,05-0,1 mg/kg ili kao sprej za intranazalnu i sublingvalnu upotrebu) za sedaciju tijekom regionalne anestezije daje se 1-2,5 mg/kg i.v. uvod u anesteziju: 0,1-0,2 mg/kg i.v., brz (30-60 s), olakava se opioidima povrat svijesti: 15 min izaziva anterogradnu amneziju, skopolamin pojaava anksiolizu i amneziju jako liposolubilan, ima veliki jetreni klirens, izluuje se urinom u obliku glukuronida interakcije preko citokroma P-450 te s fentanilom uzrokuje samo vazodilataciju, a ne mijenja minutni volumen smanjuje poterbe mozga za kisikom i modani protok krvi zadrava se osjetljivost na CO2 antiepileptik u starijih i kod veih doza moe izazvati depresiju disanja u 1% sluajeva javi se paradoksalna agitacija

1.2 INHALACIJSKI ANESTETICI

uvod polagan, disanje odrano korisno kad postoje zapreke i.v. pristupu ili intubaciji prate se kliniki znakovi za fazu anestezije

I. stupanj - od poetka udisanja anestetika do gubitka svijesti - pupile: normalne, reaktibilne - tonus miia: normalan - disanje: odrano II. stupanj - ekscitacija, bolesnik zadrava disanje, odupire se - pupile: dilatirane, nema refleksa trepavica III. stupanj - kirurka anestezija 1. povrna duboko, pravilno disanje, fiksacija bulbusa, mioza, oslabljen tonus miia, poinje vazodilatacija, slaba dina reakcija na inciziju 4

2. srednje duboka pravilno disanje manjih volumena, postupna dilatacija pupila, odran puls i tlak, pad miinog tonusa, nema reakcije na inciziju 3. duboka smanjuje se rad interkostalnih miia i dubina disanja, pojaava se rad dijafragme 4. izrazito duboka neaktivnost interkostalnih miia, smanjen rad dijafragme, moe doi do apneje, midrijaza, nema reakcije na svjetlost, nema tonusa miia, tlak pada IV. stupanj - rezultat je pogreke anesteziologa - apneja, izostanak svih refleksa, midrijaza i fiksirani bulbusi danas se rijetko koriste samo inhalacijski anestetici uz spontano disanje pacijenta zbog upotrebe miorelaksansa prate se znakovi autonomnog ivanog sustava nakon uvoda, anesteziju odravamo smjesom N2O ili zraka i inhalacijskog anestetika i kisika MAK minimalna alveolarna koncentracija mjera najmanje alveolarne koncentracije anestetika dostatne da sprijei kretnju kao odgovor na kirurku stimulaciju u 50% bolesnika pri kombinaciji vie anestetika vrijednosti MAK-a se zbrajaju

DUINI OKSIDUL (N2O) bezbojan plin slatkastog mirisa, ne iritira dine puteve dobar analgetik, slab anestetik max. koncentracija je 70% (inae hipoksija!) upotrebljava se kao nosa para drugih anestetika izluuje se nepromijenjen pluima Finkov fenomen (difuzijska hipoksija) na kraju anestezije i dugotrajne primjene N2O, pojaano difundira u alveole gdje smanji parcijalni tlak kisika na kraju anestezije treba par minuta ventilirati plua istim kisikom smanjuje volumen, a poveava frekvenciju disanja smanjuje odgovor na CO2 i hipoksiju difundira u sve tjelesne upljine koje sadre zrak (crijeva, srednje uho) moe uzrokovati aplaziju kotane sri

ETER (DIETIL-ETER) potentan anestetik, ali su uvod i oporavak spori smjese sa zrakom, kisikom i N2O su zapaljive i eksplozivne ima vie nedostataka nego prednosti

HALOTAN bezbojna hlapljiva tekuina ne iritira dine putove uvod u anesteziju: 2-4% vol, odravanje: 0,7-1,5% vol uz 70% N2O i 30% O2 nije analgetik rabi se uz odrano disanje pacijenta uzrokuje bradikardiju i senzibilitet srca na katekolamine 5

depresor je disanja i odgovora na CO2 i hipoksiju poveava ICP i protok krvi kroz mozak bronhodilatator i miorelaksans moe izazvati malignu hipertermiju i halotanski hepatitis (ne zna se mehanizam, vjerojatno zbog hipoksije nastanu hepatotoksini metaboliti)

ENFLURAN bezbojna tekuina prodornog mirisa uvod u anesteziju, promjena dubine anestezije i oporavak su brzi doza odravanja je 1,5-2% vol uz 70% N2O i 30% O2 uzrokuje hipotenziju i smanjenje volumena disanja ne djeluje na srani ritam poveava protok krvi u mozgu, u viim koncentracijama mijenja EEG relaksira skeletnu i glatku muskulaturu

ISOFLURAN bezbojna tekuina reskog mirisa, iritira dine putove brz uvod i oporavak, malo nuspojava doza odravanja je 1-1,5% vol uz 70% N2O i 30% O2 ne utjee na ICP i modani protok krvi anestetik izbora u neurokirurgiji dobar za pacijente s bolestima jetre jer odrava protok krvi kroz jetru vazodilatacija i hipotenzija ovisne o dozi smanjuje volumen disanja i odgovor na CO2 i hipoksiju dobro relaksira skeletne miie

DESFLURAN izrazito iritira dine putove slab anestetik slabo topiv pa omoguuje brz uvod, promjenu dubine i oporavak od anestezije ne utjee na srani ritam, ali moe izazvati hipotenziju i pri manjim dozama smanjuje volumen disanja i odgovor na CO2 i hipoksiju

SEVOFLURAN slatkastog mirisa, nezapaljiv, ne iritira dine putove uz desfluran predstavlja zamjenu za halotan i isofluran u modernoj anesteziji drugi anestetik po brzini uvoda i oporavka, nakon desflurana indukcija: 5-8% vol, odravanje 0,5-3% vol, MAK 2% vol smanjuje kontraktilnost miokarda, ali ne mijenja frekvenciju srca sniava srednji arterijski tlak poveava frekvenciju disanja, smanjuje osjetljivost na CO2 i hipoksiju, bronhodilatator ovisno o dozi poveava ICP, ne uzrokuje abnormalan EEG smanjuje protok kroz bubrege, moe uzrokovati malignu hipertermiju

TOPLJIVOST INHALACIJSKIH ANESTETIKA uinak na CNS ovisi o parcijalnom tlaku anestetika u alveolama, a to ovisi o koeficijentu topljivosti krv-plin visoko topljivi anestetici su sporijeg djelovanja jer im treba due da se alveolarni tlak izjednai s respiracijskim imbenici koji utjeu na alveolarnu koncentraciju su i iritabilnost anestetika, uinak na ventilaciju i srani minutni volumen

1.3 MIINI RELAKSANSI

blokiraju receptore za acetilkolin na postsinaptikoj membrani omoguuju primjenu niih doza anestetika

a) DEPOLARIZIRAJUI - imitiraju djelovanje acetilkolina i izazivanjem depolarizacije onemoguuju prijenos impulsa - u klinikoj upotrebi je samo SUKSAMETONIJ, gotovo uvijek i.v., moe i i.m. i s.c. - doza za odrasle je 1 mg/kg - relaksacija se postie za 40-60 s i traje 4-6 min, dok se suksametonij ne razgradi plazmatskom kolinesterazom (PChE) - lijek izbora za hitnu trahealnu intubaciju - ponovljene doze mogu dovesti do bradikardije, a zbog miinih fascikulacija moe doi do porasta kalija - komplikacije su maligna hipertermija, povienje intraokularnog tlaka, postop. bol u miiima, oslobaanje histamina i produena respiracijska depresija kod pacijenata sa smanjenom aktivnosti PChE b) NEDEPOLARIZIRAJUI - kompetitivna inhibicija acetilkolina (moraju zauzeti vie od 75% receptora) - primjenjuju se i.v., a relaksacija nastupa unutar 1,5-3 min, s trajanjem 15-45 min - rabe se za odravanje miine relaksacije nakon primjene suksametonija ili za trahealno intubiranje tijekom elektivnih kirurkih zahvata - na kraju operacije oporavak neuromiine spojnice osigurava se primjenom lijekova s antikolinesteraznim djelovanjem - BENZILIZOKOLINSKA SKUPINA ~ TUBOKURARIN - jedini prirodni miorelaksans (otrov Indijanaca) - poetna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa oko 3 min nakon primjene i traje 30-40 min - uzrokuje hipotenziju, oslobaa histamin ~ ATRAKURIJ - poetna doza je 0,5 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i traje 20-25 min - spontano se razgrauje na tjelesnoj temperaturi i fiziolokom pH - oslobaa histamin ~ MIVAKURIJ - poetna doza je 0,15 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i traje 10-15 min - razgrauje ga PchE - dobar za dnevnu kirurgiju, posebice u djece

AMINOSTEROIDNA SKUPINA ~ PANKURONIJ - poetna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 2 min nakon primjene i traje 30-40 min - izaziva tahikardiju i povienje tlaka - ne uzrokuje oslobaanje histamina ~ VEKURONIJ - poetna doza je 0,1 mg/kg, relaksacija nastupa 90-120 s nakon primjene i traje 12-15 min - nema direktne uinke na srce i ne uzrokuje oslobaanje histamina ~ ROKURONIJ - poetna doza je 0,6 mg/kg, relaksacija nastupa 60-90 s nakon primjene i traje 20-30 min - slabi je vagolitik, a ne uzrokuje oslobaanje histamina - djelovanje je produeno u bubrenih i jetrenih bolesnika

PROCJENA NEUROMUSKULARNE BLOKADE bolesnik treba biti pri svijesti i ispunjavati nae zamolbe (odizanje glave, stiskanje aka) intraop. se koristi periferni nervni stimulator (n. ulnaris i m. adductor pollicis)

ANTIKOLINESTERAZNA SREDSTVA inhibicijom kolinesteraze poveava se koncentracija acetilkolina pa on istiskuje miorelaksanse - antikolinesterazni lijekovi imaju muskarinska svojstva pa uzrokuju bradikardiju, bronhalnu hipersekreciju, spazam bronha, crijeva i mjehura daju se s atropinom ili glikopirolatom ~ NEOSTIGMIN - najee upotrebljavan u anesteziji - doza je 2,5 mg i.v. + atropin 0,015 mg/kg ili glikopirolat 0,01 mg/kg - djeluje nakon 2 min, a oporavak se postie za 5-7 min ~ EDROFONIJ - slabiji od neostigmina - doza je 0,5-1 mg/kg - muskarinski uinci su blai, ali brzo nastupaju pa atropin treba dati prije edrofonija ~ PIRIDOSTIGMIN - uglavnom se koristi kao p.o. terapija mijastenije gravis - djelovanje sporije nastupa i dulje traje -

1.4 MALIGNA HIPERTERMIJA

anestezioloka sredstva (posebice halotan i suksametonij) mogu kod nekih osoba izazvati porast tjelesne temperature vii od 37,5 C ili porast vei od 2 C na sat uzrok je otputanje velikih koliina Ca2+ iz sarkoplazmatskog retikuluma prezentira se tahikardijom, tahipnejom (ako pacijent spontano die), miinim rigiditetom, disritmijama, padom saturacije O2, porastom ET CO2 te nestabilnim krvnim tlakom 8

od labaratorijskih nalaza najvaniji su acidoza, niski paO2 i visoki PaCO2, hiperkalijemija i mioglobinemija (zatajenje bubrega!) moe se razviti i DIK s krvarenjima lijeenje: prekid davanja svih anesteziolokih pripravaka, hiperventilacija 100% O2, aktivno hlaenje povrinskih arterija ledom i davanje hladne fizioloke i.v., DANTROLEN (antagonist Ca2+) 2,5 mg/kg i.v. dok se ne uspostavi kontrola, a za korekciju acidoze se po potrebi daju bikarbonati, glukoza i inzulin te Ca vano je osigurati adekvatnu diurezu, monitoring, smjetaj u JIL, ispitati ostatak obitelji

1.5 ANALGETICI
OPIOIDNI ANALGETICI ~ djeluju preko opijatnih receptora analgezija i euforija sedacija depresija disanja i ovisnost MORFIJ - prirodni ekstrakt opijuma maka - daje se i.v. (0,1-0,15 mg/kg; 10-15 min) ili i.m. (0,2-0,3 mg/kg; 30-40 min), p.o., s.c., rektalno, epidermalno, intratekalno - uinak traje 1-4 h - visceralna bol, trauma, IM - neeljena djelovanja su munina, povraanje, depresija disanja, usporena peristaltika i opstipacija, hipotenzija, oslobaanje histamina, povien tonus sfinktera - suprimira kaalj DIAMORFIN (HEROIN) - vea liposolubilnost i brz prijelaz krvno-modane barijere - ovisnost i euforija - najee za akutni IM FENTANIL - 80-100 x morfij - bri nastup i jai uinci na KV i respiratorni sustav - kratki zahvati 1-3 g/kg za trajanje 30-40 min - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 5-10 g/kg ALFENTANIL - slian fentanilu, ali 5 puta slabiji - brz nastup i kratko djelovanje - kratki zahvati 10 g/kg i.v. - veliki zahvati sa strojnom ventilacijom 0, 5-2 g/kg/min SUFENTANIL - 6-7 x fentanil (600-700 x morfij) - kraeg uinka od fentanila REMIFENTANIL - dio TIVA-e, kratko djeluje PETIDIN - 1/10 x morfij 9

~ ~

~ ~

- krae djeluje od morfija, izaziva jau hipotenziju, muninu i povraanje - slabije otputa histamin i manje djeluje na sfinktere - 1-2 mg/kg i.m. za postop. bol BUPRENORFIN - 30 x morfij, dulja depresija disanja - parcijalni agonist NALBUFIN - slian morfiju, parcijalni agonist/antagonist TRAMADOL - slabi opioidni agonist - inhibira pohranu NA u presinaptikim zavrecima, potencira oslobaanje serotonina NALOKSON - antagonist svih opijatnih receptora - poetna doza je 0,1-0,4 mg, uinak traje 30-40 min - za opioide s parcijalnim ili mijeanim djelovanjem potrebne su doze i do 10 mg - kontinuirane infuzije (djelovanje krae od djelovanja opioida)

NSAIDs - inhibiraju ciklooksigenaze i sustav prostaglandina - periferno i centralno djelovanje - nuspojave su smanjena agregacija trombocita, oteenje eluane sluznice, bronhospazam, smanjen protok krvi kroz bubrege

10

2. POSEBNOSTI DJEJE ANESTEZIJE

2.1. FIZIOLOGIJA NOVOROENETA
novoroene vea uestalost centralne apneje, 24 h post op. potrebno monitorirati dojene i djeca do 8 god.- promjer dinih puteva manji, kompenziraju poveanjem frekvencije dojenad srana frekvenc. = 60/min srani zastoj (masaa srca, ea asistolija), skloniji su vazodilataciji (narazvijen simpatikus) kod veih operacija potreban invazivni monitoring arterijskog i centralnog venskog tlaka gubitak krvi > 10% zahtjeva transfuziju, krv mora biti filtrirana i zagrijana 75-80% krvi novoroeneta je fetalni hemoglobin s veim afinitetom za kisik vrijednosti glomerularne filtracije odraslog dosiu se s 8 godina svako novoroene na operaciji treba imati i.v. infuziju (poveana sklonost hipoglikemiji i ketozi) prepoznavanje stanja dehidracije ako postoji tekoa u postavljanju i.v. kanile tekuinu i lijekove dati INTRAOSEALNIM putem (na proksimalnom dijelu tibije ispod tuberozitasa u aseptinim uvjetima) pothlaeno novoroene tijekom anestezije ima vei rizik regurgitacije i aspiracije eluanog sadraja izbjegavanje pothlaivanja zagrijavanjem sale, zagrijanim pokrivaima (temp. gradijent izmeu tijela i pokrivaa < 10 % da se izbjegnu opekline), zagrijani i.v. pripravci, krv.... novoroenad ima vei udio vode u tijelu od odraslog (extracel. tekuina i krvni volumen) zato zahtijeva vee doze nekih lijekova, imaju manje albumina, KM barijera je propusnija, eluani pH je vii

2.2 ANESTEZIOLOKI POSTUPAK

prijeop. priprema prehlada i febrilitet kontraindikacije, vaganje (doziranje lijekova), i.v. kanila se postavlja nakon lok. anest. kreme EMLA krema lidokain i prilokain ili tetrakain gel (najkasnije 1 h prije kanulacije) nema predop. gladovanja ve se treba dati do 2 sata prije indukcije bistra tekuina (zaeereni aj ili bistri voni sok), solidnu hranu i mlijeko ne davati najmanje 4 h prije indukcije premedikacija (zahtjeva ve dojenad od 6 mj.) sedativna premedikacija dijazepam (oralno bioraspoloivost 100%) i midazolam (nazalno,kontraindiciran u epilepsiji), glikopirolat (za prevenciju pojaane salivacije), antikolinergici (zbog lakog poticanja vagalnog refleksa) uvod u anesteziju prozirne djeje maske s mirisima voa, izbjei kontakt plina oima odravanje zranog puta intubacija traheje, kod starije djece jastuk pod glavu radi elevacije glave i atlantookcipitalne extenzije te fleksije u donjem dijelu cervikalne kraljenice, u dojenad i ne (kod njih uz glavu treba podii i trup) jer imaju veliku glavu i kratak vrat, larinks je postavljen vie u vratu, epiglotis je veliki objeen tubus s baloniem iza 10 godine promjer tubusa (dob u godinama)/4+4 = promjer tubusa u mm 11

poslije intubacije auskultacijom i kapnografskom krivuljom provjeriti poloaj tubusa, zalijepiti ga za maxilu laringealna maska (LMA) samo kada se planira spontano disanje tijekom operacije (znai ne s miinim relaksansima) dojenad s T nastavkom (T-piece) rigidna cijev, na jednu str. spojena s tubusom, na drugom kraju otvorena uz dovod mjeavine plinova i anestetika monitoring - standardni + invazivni poslijeop. skrb soba za buenje ako ne zahtjeva intenzivnu, zatim vraanje u sobu roditeljima, primjerena analgezija

12

3. REGIONALNA ANESTEZIJA
prekid (blokada) provodljivosti signalnih info iz somatskih i visceralnih struktura, odnosno osjeta, motorikih podraaja i boli prednost to omoguava komunikaciju s bolesnikom, sniava rizik u visokorizinih pacijenata METODE REG. ANESTEZIJE 1. povrinska a. (koa, sluznice) 2. infiltracijska a. (lokalna) 3. provodna a. (somatska i vegetativna) - za pojedinani ivac - za pleksus 4. tehnike u blizini k. modine - spinalna a. - kaudalna a. - periduralna a. 5. intravenska regionalna a.

3.1 FARMAKOLOGIJA
spreavaju depolarizaciju ivane membrane blokiranjem protoka natrijevih iona nenabijeni i nabijeni oblik anestetika sudjeluje u postizanju provodne blokade, samo nenabijeni lako difundira kroz ivanu ovojnicu klinika podjela anestetika AMINOESTERI I AMINOAMIDI esteri se hidroliziraju u plazmi, dosta su nestabilni, para-aminobenzoina kiselina je njihov metabolit odgovoran za ALERGIJSKE REAKCIJE; amidi se razgrauju enzimatski u jetri, izrazito su stabilni, ALERGIJSKE REAKCIJE RIJETKE

3.1.1 AMINOESTERI KOKAIN- naputen zbog sklonosti ovisnosti, ostao kao topiki anestetik i jedina tvar koja izaziva vazokonstrikciju u kliniki adekvatnim koncentracijama PROKAIN- sintetski, slabe jaine, spori nastup, kratkotrajno djeluje; kosristi se za infiltrativnu a., diferencijalni spinalni blok kod dg bolnih sy i ponekad za spinalnu a. KLOROPROKAIN- brzi nastup, kratkotrajno djeluje, mala sist. toxinost; kosristi se u opstetrikoj spinalnoj analgeziji i anesteziji TETRAKAIN- spori nastup, mogua sist. tox., koristi se za spinalnu a. (potrebna manja koliina), odlian za kornealnu i endotrahealnu topiku a. 3.1.2 AMINOAMIDI LIDOKAIN- najraznovrsniji i najee upotrebljavan, umjereno trajanje; otopine se koriste za infiltraciju, periferni nervni blok, spinalnu i epiduralnu a., masti gelovi, aerosoli topiki, i.v. kao antiaritmik, antiepileptik, analgetik, zamjena za opu a. 13

MEPIVAKAIN- duboka anestezija s brzim nastupom i umjerenim trajanjem; za infiltraciju, perif.n. blok, epiduralna a., nije djelotvoran topiki (ne opstetriki!) PRILOKAIN- duboki brzi blok umjerene duine djelovanja, velike doze methemoglobinemija (ne opstetriki!) BUPIVAKAIN- duboka blokada, srednje brzo, dugo traje (3-10 h), u malim konc. uzrokuje odlinu osjetnu uz malu motoriku blokadu (porod!, epiduralno), postop. epiduralna a., lije. kron. bolnih sy i stanja ETIDOKAIN- izrazito brz nastup uz produeno trajanje i duboku osjetnu i motoriku blokadu, koristi se za infiltraciju, prerif.n. blok i epiduralnu a., za operacije gdje je nuna dobra relaksacija muskulature ROPIVAKAIN- neto slabiji i krae djeluje od bupivakaina, vrijeme polueliminacije krae,budunost?

3.2 FARMAKOKINETIKA
konc. u krvi je najvia nakon interkostalne blokade, zatim epiduralne, bloka brahijalnog plexusa i potkone infiltracije otopine lokalnog anestetika esto ukljuuju i vazokonstriktor, obino ADRENALIN u konc. od 5 g/ml (produuje djelovanje smanjujui stupanj apsorpcije, a time i mogunost sist. tox.) nedostatak regionalne anestezije je njen spori nastup to se moe poboljati poveanjem pH otopine anestetika

3.2.1 TOXINOST LOKALNIH ANESTETIKA kod brze apsorpcije s vaskulariziranih mjesta, uporebe prevelikih doza ili slucajne intravaskularne injekcije alergijska i anafilaktina r. samo nakon aminoestera i to rijetko izbjegavati vazokonstriktor na mjestima terminalne cirkulacije, u bolesnika s perif. vask. bolesti, hipertenzijom i iritabilnim miokardom, odnosno istodobno s opom anestezijom uz primjenu anestetika koji senzibiliziraju miokard na adrenalin sist. reakc. zahvaaju prvenstveno CNS, zatim kardiovask., a posljedica su apsolutnog i relativnog predoziranja

3.3 LOKOREGIONALNA ANESTEZIJA

- izbjegavaju se nuspojave ope anestezije kao to su munina, povraanje, vrtoglavica,grlobolja i postop. bolnost operiranog dijela - nuspojave i komplikacije : - due vrijeme indukcije - mogui nauspjeh - mogunost neadekvatne analgezije i neuspjelog bloka prijeoperacijska priprema: Obratiti panju na : - prethodna iskustva lokoregionalnom a. ukljuujui i kod zubara - poremeaje koagulacije (antikoagulansi, antitrombitici, NSAID-i) 14

alergijske reakcije na pojedine anestetike, kreme za sunanje i kozmetiku hiperventilaciju, nesvjestice, konvulzije infekciju regije u koju e se injicirati anestetik (kontraindikacija!) interakciju lijekova koje bolesnik uzima s anesteticima i vazokonstriktorima ASA klasificirati bolesnika

kontraindikacije za lokoregionalnu anesteziju: - extremna anxioznost s niskom tolerancijom na manju bol i neugodu - odbijanje i nekooperativni stav bolesnika Najbolja premedikacija je informiranost

3.3.1 POVRINSKA ANESTEZIJA tekuine, sprejevi, kreme, masti ili gelovi primjenjuju se na kou ili na mukoznu membranu blokira iv. zavretke u blizini povrine na sluznicama usne upljine, jednjaka i dinog sustava uinak nastupa najmanje 60 min nakon primjene na kou, odnosno 2-3 min nakon primjene na sluznicu, norm. trajanje analgezije sluznice je 15-20 min - lijekovi i doze: 1. za kou 50 :50, 25 g lidokaina + 25 g prilokaina po ml emulz. kreme 2. za sluznicu 2%, 4% ili 10%-tni lidokain u obl. spreja ili masti - indikacija povrni, ali bolni zahvati - kontraind. alergija ili uzimanje koe za kulturu keratinocita 3.3.2 INFILTRACIJSKA ANESTEZIJA extravaskularna infiltracijska a. - potkona injekcija koja uzrokuje blokadu ogranaka senzornih ivaca koe, potkoja i subfscijalnog tkiva - adrenalin 100 % produi trajanje djelovanja - 2 naina: 1. izravna infiltracija (kod op. malih podruja, za otklanjanje povrinskih oiljaka, ozljeda i manjih tumora- radijalna infiltracija, 0,5 1% lidokain ili prilokain sa ili bez adrenalina, nedostatak anatomsko izoblienje op. polja) 2. blokada polja (za operacije koe i potkoja te hemeroida radijalna infiltracija iz 2 toke s obje strane op. podruja, o,25 - 0,5% lidokain ili prilokain sa ili bez adrenalina) intravenska regionalna anestezija - za analgeziju extremiteta sa brzim nastupom djelovanja i brzim oporavkom - u perifernu venu oboljelog ex. stavlja se trajni plastini i.v. kateter, na suprotni ex. takoer (za hitne intervencije) - prije injiciranja anestetika provesti exangvinaciju extramiteta za bolju preglednost i bolji uinak (elevacija ex. ili Esmarch), moe doi do sist. tox. reakc. - prikladna za operacije mekih tkiva koje traju ispod 90 min - kontraindikacije alergije, srpasta anemija i infekcije, relativne neuroloke i vaskularne bolesti extremiteta

15

intraartikularna anestezija - alternativa regionalnoj ili opoj anesteziji pri artroskopskoj operaciji koljena 3.3.3 PROVODNA ANESTEZIJA blok perifernog ivca - najee radijalni i ulnarni ivac sa 1-5 ml anestetika, poeljno s vazokonstriktorom digitalni nervni blok - 2 ventralna i 2 dorzalna ogranka ivaca koji inerviraju prst na ruci ili stopalu bez vazokonstriktora na dorzolateralnoj toki baze falange ili u volarne digitalne ivce izmeu metakrapalnih glavica - za male operacije na prstima - obino primjenjuje sam kirurg blokada plexusa BLOKADA BRAHIJALNOG SPLETA (WINNIE) - 2040ml 1%-tnog lidokaina - operacije na aci i podlaktici, - interskalenski pristup operacije na ramenu i nadlaktici BLOKADA LUMBOSAKRALNOG SPLETA - dorzalnim ili ventralnim ingvinalnim pravcem - psoas blok zahvaa ventralne ogranke ls plexusa izmeu L1 i S3, ukljuujui n.genitofemoralis, n.femoralis, n.obturatorius, n.kutaneus femoris lat. - 3 u 1 blok ingvinalni pristup, jedna igla u paravask. regiju, n.obturatorius, n.femoralis, n.kutaneus femoris lat. BLOK N.ISHIADICUSA - za operacije na donjem extremitetu i artroskopske procedure koljena i skonog zgloba - doza : 20-30 ml 1%-tnog lidokaina ili prilokaina ili 0,5%-tnog bupivakaina - opasnost od sist. tox. BLOK STOPALA - neposredno s obje str. a.tibialis 3.3.4 CENTRALNI IVANI BLOK epiduralna anestezija - izmeu 2 sloja dure (adipozno tkivo, vezivo, vene, limni putovi i seg. mje. spin. ivci) - u sjedeem ili bonom poloaju (bolje boni nesvjestica!) - izmeu procesus spinozusa L2-L3-L4 16

- 20 ml 2%-tnog lidokaina, prilokaina ili mepivakaina, 0,5%-tnog bupivakaina sa test dozom od 3-4 ml - produiti djelovanje s adrenalinom (1:200 000) - za operacije hernija, manje uroloke zahvate, sve kir. zahvate ne donjim extremitetima - kontraindikacije poremeaji zgruavanja, infekcija na mjestu injiciranja, kron. bol u leima, kron. glavobolja i preosjetljivost, relativne kardiovask. i neuro. bolesti - vrlo ozbiljna komplikacija je ulaenje iglom u subarahnoidalni prostor, esta postpunkcijska glavobolja, kasne kompl. bol u leima, urinarna retencija i posturalna hipotenzija kaudalna anestezija iglom u epiduralni prostor kroz sakralni hijatus 20 ml 2%-tnog lidokaina ili prilokaina sa ili bez adrenalina indikacije bolni uroloki ili ginekoloki pregledi kontraindikacije isto kao i za lumbalu e.a. spinalna anestezija intratekalni prostor izmeu pije i arahnoideje insercija igle ispod zavretka modine, npr. ispod L2 sjedei ili boni poloaj 2-3 ml 5%-tnog lidokaina u glukozi sa ili bez adrenalina ind. i kontraind. kao epiduralna akutne kompl.- hipotenzija, kardiovask. depresija, vazovagalne r., munina, povraanje, visoka blokada - kasne kompl.- postp. glavobolja, bol u leima, urinarna retencija i posturalna hipotenzija USPOREDBA SPINALNE I EPIDURALNE A. identifikacija epiduralni metodom gubitka otpora ili metodom visee kapi intratekalni slobodnim protokom CSL-a iz igle koliina anestetika za spinalnu je manja, mijea se s likvorom, manja ansa tox. reakcije (epiduralni prostor je vei) postpunkcijska glavobolja - 1 -3 dana kasnije - ea u mlaih (spinalna a. podobna za starije od 50) - th mirovanje u krevetu, NSAID, trbuni steznik, oralno najmanje 3l tekuine na dan, epiduralni blood patch nakon 3 dana glavobolje SIMPTOMI I ZNAKOVI INTOXIKACIJE SS-A - poetno - tinitus, smuenost, konfuzno stanje, ukoenost oko usta - faza excitacije toniko-kloniki konvulzivni napadi - faza depresije nesvjestica, gen. depresija SS-a i respiratorni arest -

17

ZNAKOVI I SIMPTOMI INTOXIKACIJE KARDIOVASK. SUST. - poetno hipertenzija i tahikardija za vrijeme excitacijske faze SS-a - prijelazna faza depresija miokarda, smanjenji udarni vol. i umjerena hipotenzija - terminalna faza perif. vazodilatacija, duboka hipotenzija, sinus bradiaritmija, smetnja provoenja, ventrikularne aritmije i cirkulatorni kolaps MJERE OPREZA PRIPREMA ZA PRIMJENU LOKALNE ILI REGINALNE A. 1. oprema za CPR najmanje kisik, sukcija, oprema za postavljanje dinog puta i standardni lijekovi za reanimaciju 2. opremu i lijekove za primjenu ope anestezije u sluaju da lokala ne djeluje 3. za lijeenje konvulzija tiopental, midazolam, diazepam 4. primjena i.v. infuzije prije blokade

18

4. PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA BOLESNIKA I PREMEDIKACIJA

4.1 PRIJEOPERACIJSKA PROCJENA
1. 2. 3. 4. 5. za elektivni zahvat bolesnik treba biti pregledan najmanje 24 h unaprijed poeljno je da pregled i premedikaciju obavi anesteziolog koji e predvienu anesteziju i voditi sastavnice prijeoperacijske obrade su: kliniki pregled i provjera nalaza zakljuak da je kirurki zahvat realan u odnosu na rizike optimalna priprema pacijenta s iskljuivanjem imbenika rizika potpuno informiranje pacijenta propisana premedikacija i/ili profilaksa

POVIJEST BOLESTI anamneza sadanje i svih prolih bolesti posebno je vano procijeniti funkciju kardiovaskularnog i respiratornog sustava

SRCE - podaci o prethodnom IM, angini pectoris, simptomi srane insuficijencije, trenutna medikacija - svjei IM odgaa zahvat za najmanje 3 mjeseca - nekontrolirana hiper/hipotenzija poveavaju rizik od srane ishemije - vjerojatnost perioperacijskog sranog incidenta odreuje se temeljem (1) klinikih prediktora, (2) funkcionalnog kapaciteta i (3) samog kirurkog postupka - glavni prediktori: - nestabilni koronarni sindromi (svjei IM, nestabilna ili teka angina pectoris), - dekomp. kongestivno zatajenje srca, - znaajne aritmije, - teka valvularna bolest - srednje znaajni prediktori: - blaga angina pectoris - prethodni IM stariji od 30 dana - kompenzirano zatajenje srca - diabetes mellitus - manje znaajni prediktori: - starija dob - abnormalni EKG - ritam osim sinusnog - nizak funkc. kapacitet - prethodni modani udar - nekontrolirana hipertenzija - sustavi bodovanja Goldman i Detsky PLUA - podaci o dispneji, astmi, KOPB, ponavljanim respiratornim infekcijama - za grubu procjenu korisni su podaci o podnoenju fizikog optereenja

19

OSTALO - eerna bolest, neuromuskularne, reumatske ili bubrene bolesti, utica, epilepsija - podaci o prethodnim anestezijama - obiteljska anamneza i nasljedne bolesti, komplikacije anestezije kod lanova obitelji (maligna hipertermija, produljena postop. apneja) - dokumentirati medikaciju i alergije (interakcije!) - socijalni status (puenje, alkohol, droga, trudnoa) FIZIKALNI PREGLED ope stanje: subjektivan osjeaj zdravlja, osteomuskularna graa, ishranjenost, hidriranost, boja koe i sluznica, temperatura KV sustav: frekvencija, volumen i ritam pulsa, jugularni venski tlak i pulsacije, krvni tlak, srani impulsi, tonovi i umovi, karotidne pulsacije, sakralni i pretibijalni edem respiratorni sustav: dispneja, auskultatorni nalaz CNS: funkcija specifinih osjeta i kranijalnih ivaca te periferne motorne i senzorne inervacije dini putovi: otvaranje usta, mobilnost vratne kraljenice, sanacija zubala

DODATNA ISPITIVANJA Asimptomatski bolesnici Dob (godine) Pretrage < 40 KG 41-60 KG, EKG, GUK, kreatinin > 61 KG, CKS, EKG, kreatinin, RTG srca i plua Protokol za prijeoperacijske pretrage Pretraga Indikacija Urin - svi bolesnici - otkriva uroinfekcije i eernu bolest koje dotad nisu bile dijagnosticirane - mogui lano pozitivni nalazi Urea, kreatinin, - svi bolesnici stariji od 65 god. ili s patolokim nalazom urina elektroliti - svi KV bolesnici ili oni koji uzimaju lijekove s utjecajem na KV sustav, diuretike ili steroide - svi bolesnici s anamnezom bolesti bubrega ili jetre, dijabetesom, ili s abnormalnom uhranjenosti - anamneza povraanja, dijareje ili metabolikih bolesti - bolesnici na parenteralnoj prehrani dulje od 24 h GUK - laboratorij ima prednost nad test-trakama samo ako je krv uzeta natate Jetreni testovi - anamneza koja upuuje na bolest jetre, alkoholizam, preboljeli hepatitis neoekivane vruice praene GA - abnormalna uhranjenost

20

KKS

Koagulacijski testovi Testovi za srpastu anemiju EKG

RTG srca i plua

sve pacijentice neovisno o zdravstvenom stanju i razlogu prijema svi mukarci stariji od 50 god. svi neovisno o dobi kada im anamneza upuuje na gubitak krvi, anemiju, hematoloka oboljenja, kardiorespiratorna oboljenja te ako oekujemo znaajan gubitak krvi tijekom operacije raniji koagulacijski poremeaji u anamnezi alkoholizam, zlouporaba droga uzimanje antikoagulativne terapije pacijenti koji pripadaju etnikim skupinama s rizikom da nose gen za srpastu anemiju mukarci, puai stariji od 45 god. i svi stariji od 50 god. svi s dijast. tlakom iznad 95 mmHg za vrijeme prijema svi sa sranim bolestima ili sa sumnjom na njih svi na terapiji diureticima i lijekovima koji utjeu na KV svi sa simptomatskim kroninim respiratornim bolestima kad anamneza upuuje na ozljede, bolesti, tumore i druge abnormalnosti u toraksu svi sa poveanom titnjaom vrijedi slika stara do 6 mj., ako otada stanje pacijenta nije promijenjeno

Ameriko drutvo anesteziologa je klasificiralo fizikalni status bolesnika u 5 kategorija, plus 6. kategorija za potncijalne donore organa postoji povezanost izmeu ASA statusa i perioperacijske smrtnosti

INFORMIRANJE objasniti sve segmente anestezije te dati naputke o prehrani upozoriti na lijeenje u JIL, ako je predvieno objasniti mogunost kontrole postop. boli

4.2 PREMEDIKACIJA
CILJEVI: anksioliza amnezija antiemetko djelovanje antacidno djelovanje blokada autonomnih refleksa analgezija

najee se daju benzodijazepini (LORAZEPAM je lijek izbora), ali premedikacija su svi lijekovi dani 1-2 h prije uvoda u anesteziju jako uznemirenim pacijentima s tahikardijom i hipertenzijom mogu se dati -blokeri u obzir dolaze i promazin i antihistaminici parasimpatiki refleks aktivnost vagusa uslijed halotana, suksametonija ili kirurke manipulacija, prezentira se bradikardijom ATROPIN i HIOSCIN u premedikaciju spadaju i steroidi, antibiotici, antikoagulansi i dr. 21

5. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEENJE
komplikacije su najee vezane uz KV i respiratorni sustav te muninu i povraanje

5.1 RESPIRATORNI SUSTAV

HIPOKSIJA danas se dijagnoza postavlja praenjem SO2 pulsnim oksimetrom uzroci: 1. alveolarna hipoventilacija 2. ventilacijsko-perfuzijski poremeaj 3. A/V shunt 4. difuzijska hipoksija 5. pluni difuzijski poremeaj 6. smanjena inspiracijska koncentracija O2

ALVEOLARNA HIPOVENTILACIJA najei uzrok rane postop. hipoksije hitnim klinikim pregledom nuno je utvrditi uzrok, zatim ga hitno ukloniti ili mehaniki potpomoi ventilaciju: a) opstrukcija dinih putova ~ bazom jezika, krvlju, povraenim sadrajem, laringo- ili bronhospazam, hematom, edem) ~ podii bazu jezika, napraviti toaletu dinih puteva, postaviti airway, boni poloaj ako je mogue b) centralna respiracijska depresija ~ rezidualno djelovanje anestetika ili opioida, intrakranijsko zbivanje, hipokapnija ~ oituje se smanjenom frekvencijom i volumena disanja, moe biti i poremeaja svijesti ~ antidoti (nalokson, flumazenil) ~ mehanika potpora c) poremeaj mehanike disanja ~ bol, rezidualna neuromuskularna blokada, pneumo- ili hematotoraks, poremeaj funkc. dijafragme ~ analgezija, neostigmin, mehanika ventilacija ~ punkcija i drenaa tijekom anestezije uvijek se remete ventilacijsko/perfuzijski odnosi javlja se hipoventilacija, mikroatelektaze, A/V shunt, a s druge strane hiperventilacija mrtvog prostora difuzijska hipoksija poveana difuzija duika iz krvi u alveole smanjuje pO2 i dovodi do hipoksije pluni difuzijski poremeaj ve postojee zadebljanje alveokapilarne membrane (pluna fibroza, alveolitis, srakoidoza itd.)

22

PRIMJENA OKSIGENOTERAPIJE preko maske ili nazalnog katetera dovodi se kisik s protokom od 2-12 L/min koncentracija iznosi 25-60%

5.2 KARDIOVASKULARNI SUSTAV

HIPOTENZIJA najei vid manifestacije KV poremeaja uzroci: hipovolemija, poremeaj kontraktilnosti miokarda, vazodilatacija, aritmije (mogu se javiti zasebno ili u kombinaciji)

HIPOVOLEMIJA krvarenje nevidljivi gubici tekuine u tzv. trei prostor promatra se periferna perfuzija: hladna koa i produljeno kapilarno punjenje kompenzatorni odgovor simpatikusa slabo punjeni puls uz tahikardiju (> 100/min) ukazuje na hipovolemiju razlika periferne i centralne tjelesne temp. oligurija (< 0.5 mL/kg/h) smanjuje se razlika sistolikog i dijastolikog tlaka javlja se metabolika acidoza znaajna hipovolemija vodi u ok moe biti nuno mjeriti centralni venski tlak klju lijeenja je nadoknada tekuine (kristaloidi, koloidi, krvni pripravci) kod obilnih krvarenja moe biti potrebna kirurka reintervencija da se zaustavi krvarenje znaci poboljanja su poveana koliina urina, korekcija acidoze te nestanak znakova pojaanog simpatikog tonusa

POREMEAJ KONTRAKTILNOSTI MIOKARDA esto je u podlozi kardiomiopatija nakon koronarne bolesti perioperacijski IM povezan je s visokom smrtnou znakovi su pojaan tonus simpatikusa i tahikardija, proirene jugularne vene te znakovi plunog edema desnostrano zatajenje oituje se perifernim edemima i organomegalijom znaajno je invazivno mjerenje tlakova Swan-Ganzovim kateterom lijei se diureticima Henleove petlje, restrikcijom tekuine, inotropnim lijekovima te vazodilatatorima

VAZODILATACIJA svaka redukcija perifernog otpora bez poveanja SMV dovodi do hipotenzije primjer za to je epiduralna ili spinalna blokada iznad T5 kemijska simpatektomija lijei se davanjem tekuine i vazopresora (efedrin) 23

vazodilatacija se javlja i u septikom oku uzimaju se uzorci za mikrobioloku analizu, daje se empirijska, a nakon antibiograma i ciljana antibiotska terapija, nadoknauje se tekuina, daju se vazopresori (dopamin i noradrenalin) vano je nai i ukloniti izvore sepse

ARITMIJE esto se javljaju u postop. razdoblju znaajne su samo ako uzrokuju hipotenziju i smanjenje SMV uzroci su obino hipoksija, hiperkapnija, poremeaji elektrolita (K+, Mg2+, Ca2+), lijekovi, sepsa, ishemijska bolest srca, poremeaji hormona nadbubrene lijezde ili titnjae lijee se uzroci, a ako je potrebno daju se antiaritmici ili se pristupa kardioverziji VF i VT bez pulsa zahtijevaju defibrilaciju te s asistolijom i elektrinom aktivnou bez pulsa spadaju u domenu CPR-a sinus tahikardija: bol, hipovolemija, sepsa, maligna hipertermija, tireotoksina oluja sinus bradikardija: ako je neostigmin dan bez atropina, vazovagalni refleks, akutni donji IM, betablokeri

HIPERTENZIJA est i znaajan problem uzroci mogu biti bol, hipoksija i hipokapnija lijei se uklanjanjem uzroka te antihipertenzivima

5.3 STRESNI ODGOVOR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. hiperglikemija rezistencija na inzulin intolerancija glukoze katabolizam proteina u svrhu glukoneogeneze lipoliza retencija H2O i Na+ izluivanje K+ operacijski zahvat je oblik usmjerene traume predstavlja stres za organizam stresni odgovor vezan je za neuroendokrinu os: trauma kontrainzularnih hormona (katekolamini, kortizol, glukagon, hormon rasta, vazopresin, aldosteron, renin, angiotenzin) hiperglikemija noradrenalin i adrenalin mogu ostati povieni dulje vremena uinci adrenalina su glikogenoliza i glukoneogeneza, inhibicija oslobaanja inzulina i rezistencija na inzulin, lipoliza raste potronja O2, hiperglikemija, katabolizam kortizol se lui kao odgovor na ACTH, a etomidat inhibira sintezu kortizola kortizol preusmjerava koritenje glukoze od miia prema mozgu, spreava prekomjernu reakciju imunog sustava, pojaava uinak katekolamina, stimulira glukoneogenezu, uzrokuje intoleranciju glukoze, retenciju inzulina i natrija te perifernu leukocitozu 24

glukagon djeluje sinergistiki s katekolaminima vazopresin, aldosteron i renin-angiotenzinski sustav djeluju retencijom vode i natrija

5.4 MUNINA I POVRAANJE

esta komplikacija (nakon 80% zahvata u opoj anesteziji) ee u ena i djece, pretilih, dijabetiara, sklonih morskoj bolesti te u osoba koje su i ranije povraale nakon anestezije operacije koje najee izazivaju muninu i povraanje su abdominalne, srednjeg uha te stranje lubanjske jame provokacijski faktori su i dilatacija eluca te hipotenzija uslijed spinalne ili epiduralne anestezije komplikacije vezane uz muninu i povraanje su raskid avova te poremeaji vode i elektrolita PROPOFOL i DROPERIDOL imaju snaan antiemetski uinak pa se mogu davati u manjim dozama tijekom anestezije voene drugim lijekovima dobra analgezija smanjuje uestalost munine i povraanja (oprez kod opioida!) otkloniti hipoksiju i hipotenziju prije lijeenja munine!

LIJEENJE METOKLOPRAMID (antagonist dopamina, izaziva i kontrakciju ezofagogastrinog sfinktera te potie distalno pranjenje eluca) CIKLIZIN (antihistaminik) ONDANSTERON i GRANISETRON (antagonisti serotonina, snani inhibitori povraanja) ATROPIN i HIOSCIN imaju blagi antiemetski uinak

5.5 LIJEENJE TEKUINAMA

KRISTALOIDNE OTOPINE fizioloka otopina (0,9% NaCl) brzo se rasporeuju u ekstracelularnom odjeljku kod krvarenja pravilo je da se za svaki mililitar krvi daju 3 mililitra kristaloida (samo treina dane otopine se zadrava u intravaskularnom prostoru!)

KOLOIDNE OTOPINE I KRVNI PRIPRAVCI HES (hidroksietilni krob), dekstran, albumini zamjenjuju krv u omjeru 1:1 jer se dulje zadravaju intravaskularno krvnim pripravcima lijee se anemije te manjak faktora koagulacije i trombocita, a pritom se mora paziti na krvnu grupu, mogu prijenos zaraznih bolesti i druge komplikacije

25

NADOKNADA TEKUINE I ELEKTROLITA nakon zahvata do 30 min trajanja, a bez veih gubitaka krvi ili oteenja tkiva, i.v. nadoknada nije potrebna ako bolesnik sam pije nakon 1-2 h ako bolesnik povraa i ne moe sam piti unutar 4-6 h, daje mu se oko 1,5 ml/kg/h dnevne potrebe: - Na: 1-2 mmol/kg (1 L fizioloke sadri 154 mmol Na i isto toliko Cl) - K: 1 mmol/kg nakon velikih zahvata, nadoknada ovisi o: - volumenu potrebnom za nadoknadu tekuih gubitaka - tjelesnoj temperaturi - gubicima iz GI trakta - krvarenju gubici krvi > 1000 ml nadoknauju se koncentratom eritrocita prate se crvena krvna slika, leukociti, trombociti, K, Na, kreatinina, urea, koagulogram

TRANSFUZIJSKO LIJEENJE u lijeenju akutnih gubitaka krvi prvi korak je nadoknada i odravanje obujma krvi cilj je osigurati adekvatnu hemostazu i oksigenaciju pacijenta gubitak krvi do 20% volumena moemo nadoknaditi kristaloidima i koloidima pri veim gubicima kapacitet za prijenos O2 mora se odravati pripravcima eritrocita u obzir se uzimaju volumen izgubljene krvi, dinamika krvarenja, ope stanje, kompenzatorne mehanizme i stvarne potrebe pacijenta nuna koncentracija faktora koagulacije je 20-30% normalnih vrijednosti, a fibrinogena 0,5-1,0 g/l kod krvarenja sa produljenjem PV i APTV veim od 1,5 do 1,8 od normale, potrebne su transfuzije svjee smrznute plazme masivno krvarenje i transfuzija (1,5-2 x volumen krvi) trombocitopenija, kritine vrijednosti faktora i fibrinogena

26

6. MEHANIKA POTPORA PLUNOJ FUNKCIJI

osnovni imbenici respiracije ventilacija, izmjena plinova, perfuzija veliinu ventilacije odreuju dini miii, elastine osobine prsnog koa i plua, pluna rastezljivost, povrinska napetost i otpor u dinim putovima za primjenu ventilatora potreban je minimum ouvane uredne plune funkcije fizioloki ciljevi : 1. odrati alveolarnu ventilaciju (pH, PaCO2) 2. odrati arterijsku oksigenaciju (PaO2, SaO2, CaO2) 3. poveati pluni volumen 4. odteretiti respiracijsku muskulaturu kliniki ciljevi : 1. ukloniti hipoksemiju 2. ukloniti respiracijsku acidozu 3. olakati dispneju 4. sprijeiti pojavu atelektaza 5. sprijeiti zamor muskulature 6. omoguiti primjenu sedacije ili neuromuskularne blokade 7. smanjiti sistemsku i kadrijalnu potronju kisika 8. stabilizirati stjenku prsnog koa

6.1 DINI CIKLUS UMJETNO DISANJE

stroj upuhuje smjesu plinova u plua poveanim tlakom, povisuje se tlak u dinim putovima i intraalveolarni tlak, plinovi ulaze u plua disanje pod naizmjenino pozitivnim tlakom (IPPV) udisaj zavrava postizanjem jednog od postavljenih uvjeta tlano, volumno ili vremenski kontrolirana ventilacija tlak na kraju udisaja zove se maximalni tlak udisaja izdisaj zapoinje otvaranjem expiracijskog ventila vrijeme izmeu se naziva plato (inspiracijska pauza) i dio je udisaja na kraju izdisaja tlak u alveolama je 0 ili pozitivan (PEEP) meh. ventilacija poveava funkcionalni rezidualni kapacitet, smanjuje intrapulmonalni desno-lijevi ant, otklanja mikroatelektaze, pridonosi odravanju uredne plune popustljivosti

6.2 UINAK MEH. VENTILACIJE NA KV SUSTAV, BUBREG I SPLANHNIKI BAZEN

Na srce, k. ile i pluni vaskularni bazen djeluju : 1. povean pozitivni intratorakalni tlak 2. promj. pluni volumen 3. rastezanjem plua izazvani reflexi 4. neurohumoralne supstance iz plunog parenhima smanjen venski povrat krvi srcu porast tlaka u veni kavi i desnom atriju pad preloada desnog ventrikula 27

porast afterloada lijevog v. porast ICP-a neg. uinak na funkc. bubrega (smanjeni SMV, preraspodjela protoka krvi, poreme. venskog tlaka, indirektno zbog simpatikusa, pove. ADH, reninangiotenzin smanjena natriureza i diureza) smanjena perfuzija splanhninog bazena

6.3 KARAKTERISTIKE VENTILATORA

kontrolira tlak u dinim putovima, resp. volumen i inspiracijski protok okida poetka udisaja je ili pad tlaka ili protoka u di. sust. ili istek odreenog vremena standardni naini kontrolirano disanje (CMV) i asistirano kontrolirano disanje (A/CMV)

ASISTIRANO - KONTROLIRANO DISANJE svaki udisaj je potpomognut i kontroliran prema unaprijed zadanim varijablama (volumen, tlak, protok, trajanje) bolesnik moe sam aktivirati udisaj ako je njegova frekvenc. disanja vea od zadane prednosti osigurava kontrolu svakog udisaja uz mogunost sinkronizacije spontanog disanja i ventilatora nedostaci mogua hiperventilacija i respiracijska alkaloza indikacije neuromuskularna bolest, depresija/nestabilnost resp. centra, bolesnici kojima je potrebna velika min. ventilacija

SIMV - kombinacija broja zadanih udisaja sa brojem spontanih udisaja koje u cijelosti obavi bolesnik - asistirani udisaj se zapone pokuajem inspirija bolesnika, a zatim slijedi nekoliko spontanih udisaja - ako izostane spontani udisaj, slijedi ponovno asistirani udisaj prema zadanoj frekvenc. - predosti irok raspon dine potpore, bolesnik sam odreuje ritam i veliinu dinog rada - neg. uinci manji - moe se primijeniti u svih koji imaju urednu funkc. resp. centra te pri odvikavanju od respiratora PSV - svaki spontani udisaj koji zapone bolesnik potpomognut je pozitivnim tlakom iz aparata - koristi se tijekom stabilne potpore ventilacije i tijekom odvikavanja od aparata - irok raspon potpore - nedostaci resp. volumen ovisi o bolesnikovoj plunoj popustljivosti i otporu te frekvenc. disanja CPAP - spontano disanje pri kojem ventilator odrava trajni pozitivni tlak u inspiriju i expiriju - poveava plune volumene i kapacitete, spreava atelektazu, olakava udisaj, popravlja oxigenaciju, ali moe oteati izdisaj 28

6.4 ODABIR PARAMETARA

OSNOVNI PARAMETRI 1. volumen (ml) 2. frekvencija 3. vrni protok (l/min) 4. vrni tlak (cm H2O) 5. postotak kisika u inspiriju 6. PEEP/CPAP (cm H2O) 7. trigger za asistirani udisaj 8. vrijeme inspirija (sek) 9. odnos trajanja inspirija i expirija KONVENCIONALNA STRATEGIJA resp. volumen duboki udah koji proiz. aparat vrni tlak na kraju inspirija PEEP plinovi u ar. krvi 10-15 ml/kg 15-30 ml/kg 6-12/h <50 cm H2O samo u slu. tee hipoksije normalne vrijednosti

saturacija art. krvi najmanje 90%, s najniom konc. kisika (ako je >60 % oteuje pluni parenhim) 5-8 ml/kg nema <35 cm H2O 5-15 cm H2O umjerena hiperkapnija

POTEDNA PROTEKTIVNA STRATEGIJA resp. volumen duboki udah koji proiz. aparat vrni tlak na kraju inspirija PEEP plinovi u ar. krvi

6.5 KOMPLIKACIJE
uzroci: umjetni dini put, primjena visokih tlakova, volumena i konc. kisika, te invanzivni postupci int. lijeenja tubus moe biti oro- ili nazotrahealni orotrahealni: bolesnik u komi ili bez svijesti, hitna intubacija; mogue oteenje zuba, okluzija tubusa ugrizom, oteenje larynxa nazotrahealni: fraktura cerv. kraljenice, mandibule, budan bolesnik; mogua epistaksa, intubacija u jednjak, upala sinusa, nekroza naz. septuma, bakterijemija ako se predvia dulja int.: traheotomija tjedan dana nakon endotrahealne intubacije traheotomija: olakava toaletu dinog puta, lake se mijenja kanila, mogua prehrana p.o., lake je odvikavanje od respiratora; komplikacija krvarenje komplikacije umjetnog dinog puta: oteenje trahealne stijenke i stenoza, razvoj traheoezofag. fistule mehanika ventilacija izaziva destrukciju terminalne resp. jedinice baro i volu traumom, gubitak surfaktanta, fibrozu i oslobaanje proupalnih citokina komplikacije invazivnog lijeenja: nozokomijalna pneumonija, GI krvarenje, kardijalne komplikacije, sepsa

29

7. LIJEKOVI POTPORE SRANOJ FUNKCIJI

7.1 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA SIMPATIKI IVANI SUSTAV
7.1.1 SIMPATIKOMIMETICI dijelom ili u potpunosti imitiraju uinke simpatike ivane stimulacije DIREKTAN uinak imaju katekolamini, fenilefrin, metoksamin INDIREKTAN uinak, tj. oslobaanje noradrenalina uzrokuje amfetamin OBA uinka imaju dopamin, efedrin, metaraminol djelovanje ostvaruju putem , i DA receptora pozitivni inotropi podiu sranu kontraktilnost - povisujui intracelularni cAMP (katekolamini) - smanjujui razgradnju cAMP-a (inhibitori fosfodiesteraze) - povisujui raspoloivost intracelularnog Ca (digoksin, Ca-soli, glukagon) - dijele se na inokonstriktore i inodilatatore

KATEKOLAMINI katekolski prsten + etilaminski lanac kratak poluivot (inaktivacija u crijevima s MAO) daju se parenteralno

ENDOGENI KATEKOLAMINI Adrenalin - snaan agonist i -adrenergikih receptora - rabi se u akutnim alergijskim reakcijama (anafilaksa), kod sranog zastoja i oka, a ponekad i kao bronhodilatator - uobiajena doza je 0,01-0,02 g/kg/min - u anafilaksi se daje 0,5-1,0 mg i.m. (0,5-1,0 ml otopine 1:1000) ili po 0,1 mg do ukupne doze od 1,0 mg - u terapiji sranog zastoja vaan je uinak na -receptore (sistemska vazokonstrikcija, povienje aortnog dijastol. tlaka i koronarna i cerebralna perfuzija) - preko 1-receptora poveava frekvenciju i kontraktilnost srca, srani output i sistoliki tlak - hitno se moe primijeniti i trahealno 2-3 mg Noradrenalin - djeluje preko -receptora - izaziva snanu konstrikciju arterija i vena, povisuje sistoliki i dijastoliki tlak i centralni venski tlak - stimulira kontrakciju srca, ali smanjuje output, poveava potrebe srca za O2 - doza je 0,01-0,1 g/kg/min - rabi se kod septikog oka Dopamin - prirodni prekursor adrenalina i noradrenalina - stimulira , i DA receptore (dopaminski receptori u renalnim i mezenterijskim arterijama) 30

ima direktni i posredni inotropni uinak u niskim dozama (< 3 g/kg/min) daje se zbog prevencije akutne renalne insuficijencije u dozama 5-10 g/kg/min ima povieno inotropno i blago vazokonstrikcijsko djelovanje () pri dozama > 15 g/kg/min prevladava vazokonstrikcija i srana stimulacija ()

SINTETSKI KATEKOLAMINI Izoproterenol - djeluje preko sranih 1-receptora te preko 2-receptora u bronhima - povisuje sranu frekvenciju, output i sistoliki tlak, a smanjuje periferni otpor i dijastoliki tlak - rabi se kod bradiaritmija ili AV bloka Dobutamin - primarno je 1 agonist - doza je od 2,5-25 g/kg/min - poveava output i frekvenciju srca, a periferni otpor je snien ili nepromijenjen - rabi se u lijeenju srane insuficijencije s poveanim perifernim otporom Dopeksamin - sintetski analog dopamina, ali bez izravnog djelovanja na i 1 receptore - glavni uinak je 2 agonizam uz vazodilataciju u skeletnoj muskulaturi - blago povisuje sranu kontrakciju, iri bubrene i mezenterijske krvne ile, te blago poveava natriurezu - poveava protok kroz koronarke i mozak - doza je 0,5-6,0 g/kg/min, srana frekvencija i output rastu, a periferni otpor pada NEKATEKOLAMINSKI SIMPATIKOMIMETICI mogu oponaati uinak adrenalina na i receptorima i/ili uzrokovati otputanje noradrenalina (, 1)

Efedrin - posjeduje direktno i indirektno agonistiko djelovanje na i receptore - uinak mu je slian onom adrenalina, ali 10 x dui - povisuje srnu frekvenciju, kontrakciju, output i art. tlak - ne mijenja vaskularni otpor - povremeno se rabi kao bronhodilatator - najea upotreba mu je za prevenciju ili lijeenje hipotenzije uzrokovane simpatikom blokadom ili regionalnom anestezijom - doza je 3-12 mg i.v. ili 15-30 mg i.m. Fenilefrin - 1 agonist s minimalnim uinkom na 2 i receptore - djeluje slino NA: vazokonstrikcija, povienje tlaka, smanjenje outputa i frekvencije srca

31

Metaraminol - direktni i indirektni i agonist s jaim djelovanjem - povisuje tlak FOSFODIESTERAZNI (PDE) INHIBITORI srce: intracelularni cAMP protein kinaza intracel. Ca2+ pozitivni inotropni uinak vaskul. glatki miii: intracelularni cAMP intracel. Ca2+ vazodilatacija razliita tkiva razliite vrste PDE izoenzima novi lijekovi su selektivni za PDE III koji se nalazi u srcu i krvnim ilama amrinon, enoksimon, milrinon pozitivno inotropni uinak, snano arterijsko, koronarno, vazodilatacijsko djelovanje za teku akutnu sranu insuficijenciju i u terapiji prije i poslije zahvata na srcu

GLUKAGON povisuje cAMP i ima pozitivno inotropno djelovanje, ali se ne rabi u te svrhe (munina, hiperglikemija, hiperkalijemija)

KALCIJ izvanstanini Ca ulazi u stanice i ima pozitivno inotropno djelovanje daje se uz naknadu gubitaka krvi, tijekom i poslije postavljanja premosnice, u hipokalcemiji, hiperkalijemiji i kod intoksikacije blokatorima Ca kanala

SELEKTIVNI 2 AGONISTI relaksiraju bronhalnu, uterinu i vaskularnu glatku muskulaturu na srce imaju slabiji uinak salbutamol, terbutalin, fenoterol, rimiterol, salmeterol

SELEKTIVNI 1 AGONISTI u malim dozama su agonisti, a u veim antagonisti 1 receptora

7.1.2 SIMPATIKOLITICI S CENTRALNIM UINKOM metildopa, klonidin danas se za hipertenziju ne koriste

32

S PERIFERNIM UINKOM Blokatori ganglijskih sinapsi - blokiraju nikotinske receptore blok i simpatikog i parasimpatikog prijenosa - vazodilatacija, hipotenzija, smanjena kontraktilnost srca - heksametonij, pentolinij, trimetafan Inhibitori adrenergikih neurona - gvaniditin kompetitivno se vee na NA vezikule u postganglijskim simpatikim zavrecima - ima osobine lokalnog anestetika i izaziva lokalnu simpatiku blokadu - bretilij slian, rabi se kod rezistentnih aritmija 1 selektivni antagonisti - prazosin, doksazosin, indoramin, fenoksibenzamin, urapidil - kod hipertenzije i za pripremu pacijenata s feokromocitomom - rijetko izazivaju posturalnu hipotenziju i refleksnu tahikardiju 2 selektivni antagonisti - johimbin - ne rabe se zbog nuspojava Neselektivni -blokatori - fentolamin, tolazolin - jaka posturalna hipotenzija, refleksna tahikardija i GI uinci - rabe se u intraoperacijskom lijeenju hipertenzivne krize kod pacijenata s feokromocitomom -blokatori - kompetitivni antagonisti - slabe baze, dobro se apsorbiraju, najbolji uinak 1-3 sata nakon primjene p.o. - atenolol, nadolol, sotalol, propranolol - uinak ovisi o simpatikom tonusu pacijenta i o stvaranju aktivnih metabolita - indikacije: hipertenzija, ishemina bolest srca, sek. prevencija IM, opstruktivna kardiomiopatija, kongestivna bolest srca i aritmije - antihipertenzivni uinak smanjuju frekvenciju, output i kontraktilnost srca, utjeu na aktivnost simpatikusa i reninskog sustava - ishemija bolja prokrvljenost isheminih podruja, smanjena potronja O2 u miokardu - neeljene pojave: bradikardija (lijeimo atropinom, dobutaminom, glukagonom ili KCl-om), bronhospazam, miina slabost, hiperglikemija, depresija CNS-a - noviji: labetalol, bucindolol, karvedilol, esmolol

7.2 LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA PARASIMPATIKI IVANI SUSTAV

ATROPIN - muskarinski antagonist, djelovanje ovisi o dozi - tercijarni amin prolazi krvno-modanu barijeru - smanjuje salivaciju, djeluje na frekvenciju srca i na akomodaciju oka - pri visokim dozama djeluje i na CNS (sedacija ili ekscitacija) 33

i.v. doza je 0,6-3,0 mg za spreavanje bradikardije poveava srani rad prije uinka tahikardije moe izazvati prolaznu bradikardiju

HIOSCIN - slabije djeluje na srce, ali jae na salivaciju i midrijazu - antiemetik GLIKOPIROLAT - djeluje slino atropinu - moe se dati uz antikolinesterazne lijekove ili za antisekreciju - minimalan uinak na srce i CNS

7.3 VAZODILATATORI
dilatatori krvnih ila, daju se samostalno ili s inotropnim lijekovima indikacije su akutna srana ishemija i IM, profilaksa i terapija angine pectoris, kronina hipertenzija, akutne hipertenzivne krize mogu biti dio hipotenzivne anestezije korisni kod krvarenja tijekom operacije mogu smanjiti preload i/ili afterload manje potrebe za O2 mogu djelovati izravno na glatke miie ili neizravno preko neurohumoralnih mehanizama

NITRATI - uzrokuju sistemsku i koronarnu vazodilataciju - primarno djeluju na vene i smanjuju preload - u veim dozama djeluju i na arteriole i smanjuju afterload - esto se koriste u prevenciji i lijeenju angine i IM (redistribucija sranog protoka) - oralna, bukana, transdermalna i intravenska primjena NITROPRUSID - slian mehanizam kao i nitrati - smanjuje i preload i afterload - koristan kod zatajenja L srca - u viim dozama povisuje sranu frekvenciju - brzo i kratko djeluje - mora biti zatien od svjetlosti (cijanidi!) - ukupna doza ne smije prijei 1,5 mg/kg zbog kumulacije cijanida i tiocijanata Ca-BLOKATORI - prijee prolaz kalcija kroz kanale L-tipa (okluzija, mijenjanje strukture) - djeluju na SA i AV vor smanjena frekvencija i provoenje - smanjuju i kontraktilnost, izazivaju vazodilataciju i smanjenje tlaka - rabe se kod hipertenzije, angine pectoris i vazospazama - I. generacija verapamil, diltiazem, nifedipin brzi, antihipertenzivni, inotropni, negativni dromotropni uinak - II. generacija derivati dihidropiridina spor nastup i dulje djelovanje - III. generacija felodipin, nisoldipin, nikardipin manje djeluju na AV vor i manje negativno ino/kronotropno

34

7.4 ANTIARITMICI
I Ia aritmije tijekom anestezije su esta pojava uzrok mogu biti inhalacijski i lokalni anestetici, sukcinilkolin, pankuronij, tiopental, oslobaanje histamina

Inhibitori ulaska Na Antagonisti primarno brzog ulaska Na smanjuju brzinu provoenja kroz AV vor i Hiss-Purkinjeova vlakna, produuju refrakterno razdoblje kinidin, dizopiramin Ib Lijekovi koji skrauju refrakterno razdoblje, korisni kod prijevremenih sistola, VT, VF, posebice uz ishemiju lidokain (50-100 mg) Ic Lijekovi koji djeluju samo na provodljivost II -blokatori III Lijekovi koji produljuju akcijski potencijal i refrakterno razdoblje solatol i amiodaron IV verapamil i Ca-blokatori Ostali: adenozin, MgSO4 SRANI GLIKOZIDI - digoksin i digitoksin - direktno djeluju na srce, a indirektno na autonomni ivani sustav - poveavaju kontrakciju, a smanjuju provoenje impulsa i akcijski potencijal - poveavaju ekscitabilnost ventrikula (u hipokalemiji ektopini fokusi) - toksini pri plazmatskim konc. > 2,5 ng/ml - uzrokuju srane, CNS, vizualne i GI poremeaje - izluuju se bubrezima (izbjei pri bubrenom oteenju)

35

8. LIJEKOVI KOJI SE RABE U BOLESNIKA S BUBRENOM BOLEU

smanjena konc. albumina lijekovi koji se normalno puno veu za proteine plazme ostaju nevezani, odnosno povea se udio njihove aktivne komponente u bolesnika s bubrenom disfunkcijom najee nije potrebno smanjiti poetnnu dozu lijeka, no svaka slijedea doza odravanja moe dovesti do nakupljanja lijeka i treba biti primjereno reducirana

VAZOAKTIVNI LIJEKOVI dopamin - prije upotrebe treba biti razrijeen, uporaba viih doza zbog inotropnog djelovanja na srce ili kao vazopresora tijekom hipotenzije u tom sluaju povoljan uinak i na bubrenu funkciju, ali samo uz primjeren cirkul. volumen krvi dopeksamin vazodilatacijsko, kronotropno i blago inotropno djelovanje teoretski protektivni uinak na bubreg blokatori kalcijevih kanala pri transplantaciji bubrega u primatelja izazivaju vazodilataciju unutar bubrega i pospjeuju intrarenalnu cirkulaciju (diltiazem),znaajno poboljavaju bubrenu funkciju i smanjuju uestalost posttransplant. ak. tubularne nekroze,ali mogu izazvati hipotenziju i smanjiti renalnu perfuziju upotreba jo nije opravdana ACE inhibitori vazodilatacija, smanjen aldosteronski uinak, indirektno zadravanje kalija (ne s diureticima koji uvaju kalij) noradrenalin, adrenalin, fenilefrin septini ok i hipotenzija uspostava perfuzije bubrega vazokonstrikcijom uz primjerenu nadoknadu tekuine vazopresin (ADH), dezmopresin vazopresin smanjuje splanhnini i renalni protok, dezmopresin (sint.) ne u zrokuje vazokonstrikciju i primj. u diabetes insipidusu, brza injekcija moe izazvati snanu vazodilataciju i ak. hipotenziju

DIURETICI osmotski diuretici glomerul i prox. ren. tubul, manitol ne mijenja pH urina i uva bubreg donora pa se rabi tijekom traansplantacije inhibitori karboanhidraze glomerul i prox. tubul, slabi diuretski uinak, najee acetazolamid za redukciju onog tlaka kod glaukoma diuretici Henleove petlje furosemid visoke doze do elektrolitskog disbalansa,hipokalijemije, ne kod oligurije zbog smanjenog volumena ili dehidracije; bumetanid snanije djelovanje i vea bioraspoloivost, ali nema prednosti u praxi; etakrinska kiselina per os i i.v., moe izazvati GI krvarenja tiazidski diuretici distalni tubul, per os, brza resorpcija, nuspojave dehidracija i hipovolemija, kronino hipokalijemija, hipokloremija, met. alkaloza (klorotiazid, hidroklorotiazid, klortalidon) antikaliuretini diuretici lijekovi koji djeluju neovisno o aldosteronu (amilorid i triamteren) i aldosteronski antagonist (spironolakton u odsutnosti aldosterona nema uinka), povisuju exkreciju Na, Cl, bikarbonata i povisuju urinarni pH diureticima lijeimo samo simptome, a ne uzrok bolesti.

36

9. SUVREMENI PRISTUP LIJEENJU BOLI

Uinci intenzivne boli KV sustav Respiratorni sustav katekolamina rez. kapaciteta kontraktilnosti strujanja zraka porem. kaljanja frekvencije kolaps malih potreba za O2 perfuzije tkiva dinih putova DVT GI sustav splanhn.protok tonus i frekv. sfinktera motiliteta dilat. eluca paral. ileus Bubrezi renin, aldosteron, kortizol, vazopresin, katekolamini gubitak K retencija H2O i Na Metabolizam katabolizam gubitak N2 rezistencija na inzulin

Suvremena uinkovita analgezija: 1. kontinuirana 2. titrirana prema intenzitetu boli 3. balansirana primjena lijekova i tehnika 4. minimalni uinak na mobilizaciju bolesnika 5. minimum komplikacija

9.1 NASTANAK BOLNIH OSJETA

oteenje (transdukcija) periferni ivci (transmisija) centar za bol u talamusu (modulacija) svjesni doivljaj boli u korteksu (percepcija)

NOCICEPTORI - slobodni ivani zavreci u koi, potkoju, pokosnici, perihondriju, zglobnim ahurama i svezama, ovojnicama miia, tetivama, fascijama, ahurama organa, seroznim opnama te u krvnim ilama PROVODNA IVANA VLAKNA - A-delta i C vlakna - prijenos boli udruen je s motorikim i autonomnim reakcijama ALGOGENE TVARI I NEUROTRANSMITERI - izravan uinak: noradrenalin, acetil-kolin, dopamin - modulacijski uinak: prostaglandin, bradikinin, histamin, glutamat, aspartat, GABA, slobodne masne kis., serotonin i neuropeptidi - algogene tvari: kemijski spojevi koji nastaju ili se oslobaaju u okolici nocicepcijskih neurona te im snizuju prag podraljivosti ili uzrokuju akcijski potencijal - najee prate upalne promjene - noradrenalin,, histamin, serotonin, bradikinin, H+ i Cl- ioni, ACh, leukotrijeni i somatostatin - prva interpretacijska razina kraljenina modina brojne mogunosti modulacije ulaznih impulsa - wind up fenomen hiperalgezija nakon dugotrajnog snanog podraaja, uzrokovan algogenim tvarima iz C vlakana

37

PROVODNI PUTOVI I NEURONSKI SKLOPOVI BOLNOG OSJETA - iz stranjih rogova kralj. modine polaze postsinaptika vlakna koja tvore anterolateralni sustav (tractus spinothalamicus lateralis, tractus spinoreticularis, tractus spinomesencephalicus, tractus spinocervicalis) - anterolateralni sustav retikularna formacija talamus limbiki sustav korteks - bolni impulsi se mogu facilitirati i inhibirati na svim razinama CNS-a prije nego dospiju u via mozgovna sredita - descendentni antinocicepcijski sustav poinje u korteksu i subkortikalnim centrima, a see sve do mjesta ulaza bolnih podraaja u CNS, a inhibicija boli odvija se preko GABA-neurona i serotoninergikih vlakana - endogeni opioidi djeluju putem -receptora inhibicijom otputanja glutamata i supstance P - to su polipeptidi endorfinskog i enkefalinskog dinorfinskog sustava - receptori se nalaze i unutar emocijskih podruja mozga mijenjaju percepciju boli

38

9.2 KLASIFIKACIJA BOLI

po trajanju: akutna i kronina po nastanku: - nocicepcijska (somatska i visceralna) - neuropatska (periferna i centralna) - psihogena

Somatska bol - podraaj perifernih nociceptora u oteenom tkivu (vezivo, miii, tetive, zglobovi, fascije) - kontinuirana, lokalizirana, rjee iradirajua - infiltracijom tumora u kosti nastaje osteogena bol zbog osteolize Visceralna bol - ozdljeda simpatiki inerviranih visceralnih organa - uzroci su distenzija, kontrakcija, ishemija i nekroza - povrna/duboka, esto iradirajua i udaljena od mjesta podraaja, teko se lokalizira - intermitentna bol uzrokovana spazmima je vrlo jaka Neurogena bol - uzrok je oteenje ivanih struktura - duboka oteenja uzrokuju neuroplastine promjene - paroksizmalna/kontinuirana, iradirajua jakog intenziteta - percepcija i detekcija bolnog podraaja su nepredvidive - est je wind-up fenomen s hiperalgezijom i alodinijom Psihogena bol - ne postoji organska osnova Patoloka bol - zbivanja na razini kralj. modine (aktivacija NMDA receptora) - endogeni opioidni sustav pokuava sprijeiti centralnu preosjetljivost - ozljede aferentnog ivca postoji nedostatak opioidnih receptora neuinkovitost opijata u lijeenju neuropatske boli Malignomska bol - moe biti i jatrogena karcinomski bolni sindrom - zahtijeva sloeni pristup

9.3 MJERENJE INTENZITETA BOLI

najee se koriste jednodimenzionalne ljestvice (vizualno analogna skala, VAS) postoje jo i numerika te verbalna ocjenska ljestvica ocjenjivanje je potrebno izvesti i u mirovanju i u pokretu za ocjenu postop. boli postoje Prys-Robertsova i Torda ljestvica, a primjenjuju se u 4-satnom razmaku (score 2-3 terapija)

39

9.4 FARMAKOKINETIKA ANALGETIKA

NEOPIOIDNI ANALGETICI dijele se na NSAIDs te jednostavne analgetike salicilati (Aspirin), octene kiseline (indometacin, diklofenak), oksikami (piroksikam, tenoksikam), propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen, paracetamol) NSAIDs - imaju analgetsko, antipiretsko i protuupalno djelovanje - djeluju inhibicijom ciklooksigenaze i sustava prostaglandina (PGE1, PGE2, PGF2 ), prostaciklina i tromboksana - nuspojave: dispepsija, munina, povraanje, oteenje eluane sluznice (PGE1 i PGE2 djeluju protektivno na GI sluznice) - u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, cirozom jetre, kroninim bubrenim bolestima te u hipovoleminih bolesnika ugroavaju funkciju bubrega - produuju vrijeme krvarenja Paracetamol - ima samo analgetsko i antipiretsko djelovanje - mogue je da na prostaglandine djeluje samo u CNS-u OPIOIDNI ANALGETICI - morfij, kodein, petidin, fentanil isti agonisti opioidnih receptora - nalokson i naltrekson isti antagonisti - pentazocin i nalorfin parcijalni agonisti( i )-antagonisti() - dijele se na jake i slabe, zlatni standard je 10 mg morfija p.o. Modulacija boli - otvaraju K kanale postsinaptikih neurona i smanjuju im podraljivost - smanjuju otputanje supstance P i moduliraju otputanje drugih neurotransmitera Nuspojave - depresija disanja, munina i povraanje, opstipacija, mioza, oslobaanje histamina, euforija - u bolesnika sa snanom kroninom boli nisu zapaeni tolerancija i navikavanje ADJUVANTNI LIJEKOVI Neuropatska bol - antidepresivi (amitriptilin, maprotilin, klonazepam) - antikonvulzivi (karbamazepin, klonazepam, valproat, gabapentin) - lokalni anestetici (lidokain, bupivakain) - NMDA-blokatori (ketamin, dekstrometorfan) - 2-agonisti (klonidin, mivazerol) Kotana bol - kalcitonin, bifosfati, levodopa Karcinomska bol - amfetamin Kortikosteroidi - kotana bol, kompresija kralj. modine, distenzija jetrene kapsule, neuropatska bol Topici - kapsaicin, acetilsalicilna kis., lokalni anestetici (EMLA) 40

SISTEMSKA PRIMJENA OPIJATA I OPIOIDA - osnova lijeenja postop. boli - problem je doziranje (odrati minim. uinkovitu konc. lijeka) Morfij i.m. i s.c. kod starijih od 20 god: - dnevna doza = 100 dob pacijenta dnevna doza - pojedinana doza = 8 - protokol: svaka 3 sata u tono odreenim razmacima ili na zahtjev bolesnika, ali ne ee od svaka 2 sata - dobro obueno osoblje moe prilagoditi veliinu doze potrebama bolesnika - lijek postie vrnu koncentraciju i najbolji uinak 2 sata nakon i.m. primjene - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave u asu primjene i jedan sat nakon toga Morfij i.v. - odabir pojedinane doze (0,5, 1, 2 ili 4 mg) - postupno titriranje u razmacima 3-5 min - pratiti skor analgezije i sedacije, disanje i popratne pojave i na temelju toga odrediti sljedeu dozu - ciljevi: dostatna analgezija, udobnost, mobilizacija uz sedaciju 2 i respiraciju 8 - prvo se daje bolus, a infuzija tek kad se postigne zadovoljavajua analgezija 24 - dnevna doza = 75% bolusa x PV PCA - (patient control analgesia) je najuinkovitija metoda sistemske analgezije - pacijent sam odreuje uestalost injiciranja bolus doze - odreen je najmanji razmak izmeu doza i ukupna dnevna doza - brojne kontraindikacije (mala djeca, poremeaji svijesti, KOPB, poremeaji tekuine i metabolita, alergije) Jednako vrijedne doze opijatnih analgetika
ANALGETIK DOZA (MG I.M./I.V.) TRAJANJE UINKA (SATI) ANALGETIK DOZA (MG I.M./I.V.) TRAJANJE UINKA (SATI)

morfij meperidin papaveretum oksikodon kodein fentanil diamorfin

10 100 15 15 130 0,1 5

2-3 3-4 2-3 2-3 3-4 3-4 3-4

metadon hidromorfon buprenorfin pentazocin nalbufin tramadol

10 1,5 0,4 40-60 10-20 100

15 2-3 3-5 3-6 3-6 4

9.5 EPIDURALNA ANALGEZIJA

niim dozama oipioida mogue je postii moan, dugotrajan analgetski uinak nema sedacije i malo je uobiajenih opioidnih nuspojava ne gubi se motorna niti senzorna funkcija iskljuena je i simpatika blokada bolji su opioidi koji su manje topljivi u mastima morfij (1-6 mg) se daje za bolus, a fentanil (0,025-0,1 mg/h) i sufentanil (0,01-0,05 mg/h) kontinuirano za sinergistiki uinak i dulje djelovanje dodajemo lokalni anestetik tipa bupivakain 41

epiduralni kateter postavljamo u sredinu dermatoma koji su izvor boli moe se dati kao PCA nadziru se disanje, sedacija i plinovi u krvi kontraindikacije: nedovoljno obueno osoblje, bolesnikovi zahtjevi, infekcije, poremeeji koagulacije, uzimanje antikoagulanata, neuroloke bolesti CNS-a, hipovolemija, punkcija dure

9.6 INTRAPLEURALNA ANALGEZIJA

lokalni anestetik (bupivakain) aplicira se intrapleuralno izmeu parijetalne i visceralne pleure koristi se kateter za epiduralnu analg. moe bolus ili kontinuirana infuzija postie se viekratna blokada interkostalnih ivaca oprez kod stanja koja mogu uzrokovati pneumotoraks ili irenje lijeka u sistemsku cirkulaciju paziti da se ne izazove pneumotoraks, otete krvne ile i ivci

9.7 REGIONALNI IVANI BLOKOVI

moe se osigurati potpuno bezbolno postop. razdoblje kod operacija gornjih i donjih ekstremiteta paljivo titriranje spreava ispade motorne, senzorne i simpatike funkcije koristi se bupivakain blokovi su n. ishijadikus, n. femoralis, brahijalni pleksus, n. radijalis, n. ulnaris i n. medijanus

9.8 INTERKOSTALNA BLOKADA

bupivakain kroz kateter postavljen u interkostalni prostor blok 3 interkostalna ivca

9.9 PROFILAKTIKA ANALGEZIJA

blokira se kirurki bolni podraaj prije nego li nastane spreava se jaki bolni doivljaj, hiperekscitacija i hiperalgezija centralna hiperekscitacija bi nastala makar doivljaj boli nije svejestan centralna hiperekscitacija ovisi o neuroplastinim promjenama u CNS-u, a ne o jaini podraaja regionalno izazvan potpuni blok prijenosa uinkovitiji je u spreavanju hiperalgezije od sistemskih analgetika

9.10 DNEVNA KIRURGIJA

idealni su NSAIDs, paracetamol i tramadol jednostavna je primjena, nuspojave su uglavnom bezazlene

42

tramadol slabo djeluje na opioidne receptore, ali dobro inhibira prijenos boli na spinalnoj razini podnoljiva ili uklonjena op. bol je uvjet otpusta koristimo najmanje invazivan put unosa (p.o., rektalno) multimodalna, balansirana analgezija tramadol se dodaje za srednje jaku i jaku postop. bol

9.11 KRONINA BOL

postupno se razvija traje mjesecima i godinama teko se lokalizira razliitog je intenziteta nije praena simpatikom aktivnosti

Bol s perifernim mehanizmom - bol lokomotornog sustava Bol unutarnjih organa - pankreatitis, ilna bol (ishemija) - glavobolje Bol s periferno-centralnim mehanizmom - metabolike neuropatije, post-zosterna bol - neuralgija trigeminusa Bol s centralnim mehanizmom - nakon inzulta, ozljeda kralj. modine i mozga, bolesti CNS-a, fantomska bol Psihiki uzroci - psihosomstska bol - konverzivna psihika bol - depresivna bol PRISTUP LIJEENJU

brzo i djelotvorno ukloniti bol lijeiti totalnu bol fiziku, psihiku, socijalnu i egzistencijalnu plansko lijeenje tona dijagnoza, poznavanje stanja pacijenta, racionalna primjena lijekova (Three steps model: prvo NSAIDs, onda slabi opijati i na kraju morfij i metadon) mogue je kombinirati lijekove 1. stupnja s lijekovima 2. i 3. stupnja, ali ne i lijekove unutar pojedinog stupnja meusobno odreuje se minimalna uinkovita doza titracijom moraju se prevenirati neeljeni uinci primjena treba biti p.o., osim kad to nije mogue lijek se daje u pravilnim vremenskim razmacima adjuvantno se koriste ketamin, klonidin, lokalni anestetici i antidepresivi nema standardne doze opijata i opioida za lijeenje karcinomske boli NE davati tramadol s TCA (ali morfij moe)

43

FIZIKALNA TERAPIJA 1. TENS - mehanizam nije jo razjanjen - teorija kontrole prolaza: stimulacija konih aferentnih A niti koje nadvladaju stimuluse iz C niti - teorija endogenih opijata - elektrode namazane gelom privrste se na bolna mjesta ili na akupunkturne toke - analgetski uinak javlja se unutar 30 min - kontraindikacije: apsolutna pacemaker, oprez kod trudnica - nuspojave: rijetke, iritacija koe 2. LED I LEDENI OBLOZI - akutna i kronina bol - blokira provodljivost perifernih ivaca - nakon 3 min dovodi do vazodilatacije 3.TOPLI OBLOZI - iskljuivo kod kronine boli 4.VJEBE 5. ZATITNI POLOAJ

44

10. REANIMACIJA TRAUMATIZIRANOG BOLESNIKA

45